Leczenie onkologiczne

Mamy duże doświadczenie w leczeniu onkologicznym. Prowadzimy Pacjentów, u których zdiagnozowano nowotwory układu pokarmowego, płuc i tarczycy. Pragniemy podkreślić, że informacja o zachorowaniu na raka to nie wyrok śmierci. Współczesna medycyna zna wiele skutecznych sposobów na poprawę jakości życia chorego i jego pełne wyleczenie. Oczywiście wiele zależy tu od rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu oraz ogólnego stanu zdrowia Pacjenta. Niemniej jednak rak wykryty we wczesnej fazie rozwoju daje duże szanse na powrót do zdrowia. Aby w porę rozpoznać chorobę, zachęcamy do wykonywania badań profilaktycznych.

Rak tarczycy w statystykach onkologicznych zajmuje odległe miejsce i stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych, ale jednocześnie jest najczęstszym nowotworem złośliwym układu endokrynnego. Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (M:K - 0,33). U kobiet stanowi 1,7% wszystkich nowotworów złośliwych. Zachorowalność jest wysoka w krajach wysp Pacyfiku, w Ameryce Środkowej, Japonii i Azji Wschodniej (Korea, Hongkong). Rokowanie jest dobre, stosunek umieralności do zachorowalności na świecie wynosi 0,23 i jest powodem 20 000 zgonów, czyli 0,4% wszystkich zgonów na nowotwory złośliwe. Obserwuje się dwa szczyty zachorowalności: dla wieku 7 - 20 r.ż. oraz 40 - 65 r.ż.

Fotografia 1. Wole złośliwe gruczołu tarczowego.

Etiologia

Wśród czynników, które najprawdopodobniej mają wpływ na powstanie raka wyróżnia się:

- niedobór jodu w pożywieniu, szczególnie na obszarach objętych endemią wola (rak pęcherzykowy)

- nadmiar jodu (rak brodawkowaty)

- nadmierna stymulacja tarczycy przez TSH

- działanie promieni jonizujących

- czynniki genetyczne (rak rdzeniasty, raki zróżnicowane) - w transformacji nowotworowej dużą rolę przypisuje się aktywacji onkogenów takich jak: RAS, RET, MET oraz inaktywacja genów supresorowych: p53, gen Rb LOH oraz występowanie czynników wzrostowych i ich receptorów jak TSH, cytokininy, naskórkowy czynnik wzrostu EGF, czynnik wzrostu fibroblastów FGF.

Diagnostyka

W diagnostyce raka gruczołu tarczowego wykorzystujemy: scyntygrafię tarczycy, ultrasonografię, tomografię komputerową , biopsję aspiracyjną cienkoigłową. Te badania mogą ułatwić rozpoznanie raka tarczycy przed operacją, z wyjątkiem raka pęcherzykowego.

Scyntygrafia

Scyntygrafia gruczołu tarczowego może być pomocna w różnicowaniu guzów tarczycy. Cechą charakterystyczną zwiększającą podejrzenie nowotworu złośliwego jest jego częsta lokalizacja w obszarze tzw. " scyntygraficznie zimnym" - w około 10-25 %. Jednakże obecność w obrębie wola guzka scyntygraficznie gorącego lub ciepłego przy budzących niepokój objawach klinicznych nie wyklucza obecności raka.

Ultrasonografia i tomografia komputerowa

Ultrasonografia i tomografia komputerowa są badaniami pozwalającymi na ocenę wielkości gruczołu tarczowego , stwierdzenie naciekania na narządy sąsiednie i stwierdzenie obecności powiększonych węzłów chłonnych szyi. Badania te mają szczególne znaczenie w różnicowaniu guzów scyntygraficznie zimnych i pozwalają odróżnić przestrzenie płynowe czyli torbiele od guzów litych.

W obrazie ultrasonograficznym raki tarczycy najczęściej przedstawiają się jako guzy lite hypoechogeniczne o nierównych zarysach. Przedstawione badania dodatkowe nie pozwalają na jednoznaczne rozpoznanie raka tarczycy ani określenie jego typu.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa to badanie pozwalające na ustalenie rozpoznania raka przed operacją, jednak decydującym badaniem jest zawsze badanie histopatologiczne.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa szczególnie biopsja celowana pod kontrola USG posiada dużą wartość w rozpoznawaniu i różnicowaniu guzów tarczycy. Przedoperacyjne rozpoznanie raka brodawkowatego, rdzeniastego i anaplastycznego na podstawie tego badania nie stanową problemu z uwagi na charakterystyczny obraz mikroskopowy. W badaniu tym nie ma jednak możliwości rozpoznania raka pęcherzykowego szczególnie jego postaci dojrzałej, ponieważ obraz cytologiczny w tym przypadku jest bardzo zbliżony do łagodnego gruczolaka pęcherzykowego a cechą charakterystyczną procesu złośliwego jest stwierdzenie naciekania torebki i naczyń krwionośnych co jest możliwe do oceny jedynie w badaniu histopatologicznym.

Charakterystyka kliniczna

Raki tarczycy stanowią około 92% wszystkich nowotworów złośliwych gruczołu tarczowego. Pozostałe to guzy pochodzenia nienabłonkowego takie jak: mięsak, chłoniak, włókniakomięsak i nowotwory przerzutowe.

Najczęściej występującym nowotworem jest łagodny gruczolak pęcherzykowy (adenoma folliculare), który w 92% jest przyczyną wola wymagającego leczenia operacyjnego. Charakteryzuje się on atypią komórek pęcherzykowych zbliżonych w obrazie mikroskopowym do raka pęcherzykowego a cechą różnicującą jest naciekanie torebki i naczyń krwionośnych. W niektórych przypadkach łagodny gruczolak pęcherzykowy, w wyniku nadmiernej stymulacji przez TSH może ulec złośliwej transformacji nowotworowej.

Poza najczęściej występującym gruczolakiem pęcherzykowym wyróżnia się również inne postacie łagodnych nowotworów takich jak: gruczolak zarodkowy, płodowy i gruczolak gromadzący koloid. Wszystkie one klinicznie objawiają się pod postacią guzka dając powiększenie tarczycy, prowadzące nawet do objawów uciskowych.

Ogólny podział raków gruczołu tarczowego wyróżnia wysokozróżnicowane raki - rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy oraz niskozróżnicowane - rak anaplastyczny. Osobną postacią jest rak rdzeniasty tarczycy wywodzący się z komórek okołopęcherzykowych C gruczołu.

Rak brodawkowaty (carcinoma papillare)

Rak brodawkowaty stanowi 50% wszystkich raków tarczycy i powszechnie uważa się go za najmniej złośliwą postać. Cechuje się łagodnym przebiegiem klinicznym i powolnym wzrostem. Występuje u ludzi młodych dwukrotnie częściej u kobiet. Występuje z reguły wieloogniskowo (u 60%) zaś w 50% obecne są mikroskopijne zmiany nowotworowe w drugim płacie. Na uwagą zasługuje występowanie niewielkich od 2 do 10 mm ognisk raka brodawkowatego określanych jako tzw. rak utajony lub mikrorak przebiegający bezobjawowo a rozpoznany bywa przypadkowo podczas badania histopatologicznego usuniętego gruczołu z powodu wola. U około 50% chorych stwierdza się obecność przerzutów w węzłach chłonnych. Jest hormonalnie zależny: TSH pobudza jodochwytność w obrębie guza i jego przerzutów, zaś T3 i T4 zmniejsza. Przeżycie 5-letnie wynosi około 95%.

Rak pęcherzykowy (carcinoma follicularae)

Rak pęcherzykowy stanowi 15-25% nowotworów złośliwych tarczycy. Występuje częściej w wieku średnim i starszym. Nowotwór ten rzadko pojawia się w formie pojedynczego otorbionego guza. W większości przypadków występuje w formie inwazyjnej naciekając torebkę, miąższ i naczynia krwionośne, i te cechy histopatologiczne różnicują raka pęcherzykowego od łagodnego gruczolaka. Rośnie powoli nawet kilkanaście lat szerząc się drogami naczyń krwionośnych i dając przerzuty odległe do kości i płuc. Obecność przerzutów do kości rokuje źle. Wykrycie przerzutów jest proste, ze względu na ich znaczną jodochwytność (scyntygrafia). Odmianą raka pęcherzykowego jest nowotwór z komórek Hürtle'a. Daje on częściej przerzuty drogą układu chłonnego i krwionośnego. Występuje wieloogniskowo. Różnicujemy go z rakiem pęcherzykowym za pomocą badania immunohistochemicznego na obecność cytokeratyny. Wymaga bardziej agresywnego leczenia aniżeli rak pęcherzykowy. Ma gorsze rokowanie niż rak brodawkowaty, lecz lepsze niż pęcherzykowy. 5-letnie przeżycie wynosi około 80%. 

Rak rdzeniasty (carcinoma medullare)

Rak rdzeniasty stanowi około 3-6% wszystkich raków tarczycy. Pod względem złośliwości i przebiegu klinicznego zajmuje miejsce pośrednie wśród wysoko i niskozróżnicowanych raków tarczycy. Występuje w każdym wieku, częściej u ludzi w 5 dekadzie życia, rośnie powoli , posiada skłonność do naciekania obu płatów tarczycy . Przerzuty daje często drogami naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych szyi i śródpiersia oraz drogą krwionośną do płuc, wątroby i kości.

Nowotwór ten cechuje się swoistą budową histologiczną, zbudowany jest z niskozróżnicowanych komórek okołopęcherzykowych C zaliczanych do tzw. komórek APUD-oma. Cechą charakterystyczną tego nowotworu jest wydzielanie kalcytoniny, serotoniny histaminy, prostaglandyn i ACTH a także czasami insuliny, glukagonu, somatostatyny. Wzrost poziomu kalcytoniny powyżej 300 pg/ml nie wymaga dodatkowej próby z pentagastryną. Próba ta jest wymagana przy poziomach 100 - 300 pg/ml. Wzrost poziomu kalcytoniny powoduje spadek stężenia Ca, co wzmaga produkcję parathormonu (PTH) przez przytarczyce. W związku z tym w raku rdzeniastym obserwuje się wzrost poziomu kalcytoniny, PTH przy zazwyczaj normalnych poziomach wapnia i fosforu. Wzrost poziomu CEA rokuje niekorzystnie. Oznaczenie NSE (neuroswoista enolaza) zazwyczaj nie wnosi dodatkowych informacji.

Rak rdzeniasty jest nowotworem występującym sporadycznie, bardzo rzadko, najczęściej (20%) z powodu uwarunkowań genetycznych w postaci rodzinnej jako zespół wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej wraz z gruczolakiem przytarczyc, guzem chromochłonnym i mnogimi nerwiakami błon śluzowych określanym jako zespół MEN II. 5-letnie przerzycie wynosi około 70%.

Rak anaplastyczny (carcinoma anaplasticum)

Rak anaplastyczny stanowi 15-25% wszystkich nowotworów tarczycy i powszechnie zaliczany jest do najbardziej złośliwych nowotworów. Występuje najczęściej w VI dekadzie życia i później. Charakteryzuje się olbrzymią dynamiką wzrostu rozrastając się w obu płatach tarczycy, naciekając narządy sąsiednie i dając bardzo wcześnie przerzuty drogami limfatycznymi do węzłów chłonnych szyi i przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych do płuc, kości i mózgu. Objawy początkowe mogą sugerować podostre zapalenie tarczycy typu Querraina. Rokowanie tej postaci nowotworu jest zdecydowanie złe z uwagi na znaczne, w chwili rozpoznania, zaawansowanie i brak możliwości radykalnego leczenia. 5-letnie przeżycie wynosi około 3%.

Klasyfikacje guzów tarczycy

Klasyfikacja TNM

T - guz pierwotny

Tx - nie można ocenić guza pierwotnego

T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

T1 - guz wielkości do 1 cm, ograniczony do miąższu tarczycy

T2 - guz wielkości 1 - 4 cm, ograniczony do miąższu tarczycy

T3 - guz powyżej 4 cm średnicy, ograniczony do miąższu tarczycy

T4 - guz każdej wielkości wychodzący poza torebkę gruczołu tarczowego

UWAGA! Każdy stopień można podzielić na:

a) jednoogniskowy

b) wieloogniskowy

N - regionalne węzły chłonne (do regionalnych węzłów chłonnych należą węzły szyjne i śródpiersiowe górne)

Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych

N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych

N1 - obecne przerzuty do regionalnych węzłach chłonnych

N1a - do węzłów szyjnych po stronie guza

N1b - do węzłów szyjnych po stronie przeciwnej, pośrodkowych, obustronnie oraz/lub węzłów śródpiersiowych górnych

UWAGA! Do oceny pN w przypadku limfadenektomii selektywnej konieczna jest ocena przynajmniej 6 węzłów chłonnych.

M - przerzuty odległe

Mx - nie można ocenić przerzutów odległych

M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych

M1 - stwierdza się przerzuty odległe

Klasyfikacja histologiczna złośliwych nowotworów tarczycy wg WHO

Złośliwe guzy nabłonkowe:

- rak pęcherzykowy

- rak brodawkowaty

- mieszany rak brodawkowato-pęczerzykowy

- rak niskozróżnicowany (rak anaplastyczny)

- rak płaskonabłonkowy

- rak rdzeniasty (z komórek C)

Złośliwe guzy nienabłonkowe:

- włókniakomięsak

- inne

Inne guzy złośliwe:

- mięsak

- chłoniak złośliwy

- złośliwy naczyniak krwionośny z komórek śródbłonkowych

- potworniak złośliwy

Guzy przerzutowe Guzy niesklasyfikowane

Leczenie operacyjne guzów tarczycy

W leczeniu operacyjnym guzów tarczycy należy kierować się zasadą wzrastającej rozległości operacji przy wzroście ryzyka nowotworu złośliwego oraz przy rosnącym zaawansowaniu klinicznym nowotworu złośliwego. Całkowite wycięcie tarczycy z powodu raka winno być wykonywane tylko w ośrodkach, dysponujących odpowiednim doświadczeniem operacyjnym i zapleczem diagnostycznym. 

Całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy jest wskazane:

1) W raku brodawkowatym tarczycy, jeżeli średnica guza przekracza 1 cm lub jeżeli wzrost guza jest wieloogniskowy (w razie wątpliwości decyduje badanie patomorfologiczne).

Zasada ta oznacza, że całkowitego wycięcia wymaga każdy rak poza rakiem brodawkowatym w stadium zaawansowania pT1a. Należy zaznaczyć, że przedoperacyjne rozpoznanie raka brodawkowatego stanowi wskazanie do całkowitego wycięcia tarczycy, niezależnie od wielkości ogniska w badaniu USG.

Minimalna pierwotna operacja raka brodawkowatego w stadium T1 to całkowite wycięcie płata z cieśnią.

2) W raku pęcherzykowym, niezależnie od wielkości guza.

UWAGA! Autorzy rekomendacji przyjmują do wiadomości, że część ośrodków anglosaskich zaleca w raku pęcherzykowym minimalnie inwazyjnym wycięcie płata z cieśnią. Ponieważ jednak wykazano, że w populacji polskiej rokowanie w raku pęcherzykowym zależy od rozległości wykonanego leczenia operacyjnego, różnicowanie zakresu operacji nie jest uzasadnione. Rak pęcherzykowy w stadium pT1a N0 M0 stanowi rzadką sytuację, w której postępowanie nie jest jeszcze ostatecznie ustalone, ale dotychczasowe dane nie uzasadniają odstąpienia od reguły operacji całkowitego wycięcia.

3) W raku rdzeniastym tarczycy zawsze wskazane jest całkowite wycięcie tarczycy, niezależnie od wielkości guza.

Całkowite wycięcie tarczycy jest również wskazane u nosicieli mutacji germinalnych protoonkogenu RET, predysponujących do rozwoju dziedzicznego raka rdzeniastego tarczycy, co zostało dokładnie omówione w punkcie dotyczącym leczenia raka rdzeniastego tarczycy.

4) W rakach niskozróżnicowanym i anaplastycznym operacja całkowitego wycięcia tarczycy jest wskazana we wszystkich przypadkach, w których zaawansowanie choroby umożliwia wykonanie tej operacji.

Wyjątki od zasady całkowitego wycięcia tarczycy dotyczą:

1) Jednoogniskowego raka brodawkowatego o średnicy do 1 cm (pT1a), jeżeli nie ma przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych, rozpoznanego po operacyjnym wycięciu płata tarczycy z cieśnią lub po operacji subtotalnego wycięcia tarczycy.

Zasada ta zakłada, ze zostało wykonane staranne badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego dla wykluczenia wzrostu wieloogniskowego (optymalnie badanie subseryjne lub wręcz seryjne).

2) Przy minimalnie inwazyjnym raku pęcherzykowym o średnicy do 1 cm (pT1a), stwierdzonym po całkowitym wycięciu płata lub subtotalnym wycięciu tarczycy, poprawa rokowania odległego po wtórnym wycięciu tarczycy nie została jednoznacznie udowodniona. Wśród autorów rekomendacji przeważa przekonanie, że w tym przypadku bezpieczniej jest wykonać całkowite wycięcie tarczycy.

Postępowanie operacyjne w guzku pęcherzykowym

Przy rozpoznaniu guzka pęcherzykowego w badaniu cytologicznym rekomendujemy leczenie operacyjne dla ostatecznego rozstrzygnięcia istniejącego podejrzenia nowotworu złośliwego.

Minimalny zakres operacji obejmuje całkowite wycięcie płata z cieśnią, a jego rozszerzenie na drugi płat (subtotalne lub całkowite wycięcie) zależy od indywidualnej oceny ryzyka nowotworu złośliwego.

W guzkach pęcherzykowych, które mają charakter guzków autonomicznych w scyntygrafii, oraz w niewielkich guzkach pęcherzykowych, które są dobrze kontrolowane przez kolejne biopsje, dopuszczalne jest odstąpienie od leczenia operacyjnego.

Pożądane jest oznaczenie kalcytoniny we krwi lub badanie immunocytochemiczne tych guzków pęcherzykowych, w których odstąpiono od operacji (ze względu na fakt, że niektóre z nich mogą okazać się rakiem rdzeniastym tarczycy).

Pierwotne i wtórne całkowite wycięcie tarczycy w raku tarczycy

W raku tarczycy należy dążyć do wykonywania pierwotnego wycięcia gruczołu. Postępowanie takie wymaga starannej diagnostyki przedoperacyjnej.

Jeżeli BAC poprzedzająca leczenie operacyjne była ujemna lub nie dawała podstaw do jednoznacznego rozpoznania raka, a utrzymuje się podejrzenie kliniczne nowotworu złośliwego, należy wykonać badanie śródoperacyjne stwierdzanych guzów tarczycy. Przy rozpoznaniu nowotworu pęcherzykowego w BAC, badanie śródoperacyjne nie pozwala na jednoznaczne różnicowanie między rakiem i gruczolakiem pęcherzykowym, a niesie za sobą ryzyko uszkodzenia torebki guza. Dlatego rozstrzygające w tych przypadkach jest pooperacyjne badanie histopatologiczne.

Jeżeli rozpoznanie raka postawione zostało dopiero pooperacyjnie lub w czasie pierwszej operacji podjęto błędną decyzję o zakresie operacji, wskazane jest wtórne całkowite wycięcie tarczycy, które winno być wykonane albo w ciągu pierwszych 5-7 dni po operacji lub po dwóch-trzech miesiącach.

Jeżeli zakres operacji nie jest jednoznaczny, ocena radykalności operacji opiera się na łącznej interpretacji badania ultrasonograficznego, scyntygrafii szyi oraz badania histopatologicznego.

Operacja może być uznana za całkowite wycięcie tarczycy, jeżeli objętość pozostawionego resztkowego miąższu nie przekracza 1 ml po każdej stronie i jodochwytność w warunkach stymulacji endogennym TSH jest mniejsza niż 20%, a opis badania histopatologicznego nie wskazuje inaczej.

Zakres operacji na układzie chłonnym

Operacja centralnych węzłów chłonnych szyi

Każda operacja tarczycy z powodu raka powinna obejmować węzły centralne szyi czyli przedtchawicze i przedkrtaniowe oraz okołotchawicze.

Operacja bocznych węzłów chłonnych szyi

Podczas gdy decyzja o wykonaniu badania śródoperacyjnego guza tarczycy, w którym w przedoperacyjnym badaniu histopatalogicznym postawiono rozpoznanie raka, zależy od doświadczenia ośrodka i jego współpracy z patologami, obustronna biopsja węzłów bocznych szyi jest zawsze konieczna. W rakach zróżnicowanych, w których operacje układu chłonnego mają charakter wybiórczych limfadenektomii umożliwia ona decyzję co do rozległości operacji węzłów chłonnych.

Rysunek 1. Powierzchowne naczynia chłonne oraz węzły chłonne boczne szyi po usunięciu mięśnia szerokiego szyi oraz powięzi powierzchownej szyi

1) węzły chłonne boczne szyi, głębokie, górne,

2) węzły chłonne boczne szyi, głębokie, dolne,

3) węzeł chłonny boczny szyi, głeboki, dolny, nadobojczykowy,

4) węzły chłonne boczne szyi, powierzchowne,

5) tętnica szyjna wspólna,

6) żyła szyjna wewnętrzna,

7) nerw dodatkowy

UWAGA! Podczas chirurgicznego usuwania węzłów chłonnych w okolicy bocznej szyi istnieje poważne niebezpieczeństwo uszkodzenia nerwu dodatkowego.

Raki zróżnicowane: rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy

Jedno- lub obustronna operacja węzłów bocznych szyi jako zmodyfikowana limfadenektomia (bez wycięcia żyły szyjnej, mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego i nerwu XI) jest wskazana wybiórczo (selektywnie) wtedy, gdy biopsja węzłów bocznych szyi jest dodatnia lub palpacyjnie/ultrasonograficznie stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych wskazujące na istnienie przerzutów.

Wykazanie przerzutów w węzłach środkowych nie wymaga obligatoryjnego wycięcia węzłów chłonnych bocznych.

Rak rdzeniasty

W raku rdzeniastym limfadenektomia po stronie guza jest wskazana zawsze, jeżeli ognisko pierwotne przekracza 1 cm. W zaawansowanym raku rdzeniastym należy rozważyć rutynowo (elektywnie) obustronną limfadenektomię. Jest ona także wskazana w dziedzicznym raku rdzeniastym.

Przy operacjach profilaktycznych u nosicieli mutacji protoonkogenu RET wskazania do elektywnej limfadenektomii zależą od lokalizacji mutacji (czyli od postaci raka dziedzicznego) oraz od wieku, w którym wykonywana jest operacja oraz od aktualnego stężenia kalcytoniny.

Rak niskozróżnicowany i anaplastyczny

W rakach niskozróżnicowanym i anaplastycznym wskazana jest elektywna limfadenektomia.

Operacja wezłów chłonnych śródpiersia

Węzły chłonne śródpiersia operowane są w razie podejrzenia przerzutów. Nie ma wskazań do operacji elektywnych.

Operacje wielonarządowe

W rakach zróżnicowanych operacje wielonarządowe mogą być wykonywane przy stwierdzeniu nacieku sąsiednich narządów (tchawica, przełyk, naczynia krwionośne), jeżeli istnieje szansa kompletnego wycięcia guza (resekcja R0). W raku niezróżnicowanym, potwierdzonym histopatologicznie, stwierdzenie nacieku sąsiednich narządów wymaga leczenia skojarzonego.

Strumektomia - wycięcie gruczołu tarczowego - Wycięcie tarczycy.

• Pacjenta kładziemy na plecach, płasko z głową lekko odgiętą. Najlepiej pod barki położyć poduszkę lub zwinięte prześcieradło.
• Dojście do tarczycy z tzw. cięcia kołnierzowego Kochera.
• Cięcie prowadzi się przez napiętą skórę 1-2 cm powyżej dołu szyjnego. Granicą cięcia są zwykle przyśrodkowe brzegi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
• Przecinamy tkankę podskórną i mięsień szeroki szyi koagulując powierzchowne naczynia. Górny płat skórny wraz z mięśniem szerokim szyi podciąga się hakiem ku górze. Biegnące pod powierzchowną powięzią szyi, zwykle obficie wypełnione, żyły podwiązujemy, po czym otwieramy powięź.
• Podłużne mięśnie szyi (mięsień mostkowo-gnykowy powierzchniowo i mięsień mostkowo-tarczowy głębiej), pokryte środkową powięzią szyjną, lekko odwarstwiamy od płatów gruczołu tarczowego.
• Mięśnie te odchylamy haczykami na boki.
• Przeciągamy jeden płat tarczycy ku środkowi i obnażamy żyłę tarczową środkową. Po podwiązaniu żyły przecinamy ją między podwiązkami. Szew-lejce lub ostry haczyk ułatwia te czynności.
• Wyodrębniamy naczynia biegnące do górnego bieguna tarczycy (tętnica i żyła tarczowa górna) i przecinamy je po uprzednim podwiązaniu, ściągając równocześnie tarczycę ku dołowi.
• Mocnym pociąganiem lewego płata na prawo napinamy luźną, nie unaczynioną tkankę łączną, leżącą między tętnicą szyjną wspólną a tarczycą.
• Preparując głębiej na tępo natrafiamy na tętnicę tarczową dolną, którą należy ostrożnie oddzielić od otaczających tkanek.
• Nerw krtaniowy wsteczny krzyżuje się z tętnicą przy samym prawie jej wejściu w miąższ tarczycy.
• Aby nie uszkodzić nerwu powinniśmy podwiązywać tętnicę jak najdalej od gruczołu.
• Na koniec przecinamy również, po uprzednim podwiązaniu, biegnące środkiem od tchawicy w kierunku łuku żylnego szyi, żyły (żyła tarczowa dolna) wraz z otaczającą je tkanką łączną.
• Cieśń łączącą oba płaty tarczycy oddzielamy na tępo od tchawicy, miażdżymy z obu stron mocnymi zaciskami i przecinamy. Tkankę gruczołową oddzielamy od bocznych ścian tchawicy. Po zaopatrzeniu lewej strony przechodzimy do tych samych czynności po stronie prawej.
• Rozmiary wycięcia zależą od strukturalnych cech miąższu. Gruczoł wycinamy klinowo, pozostawiając resztkę tkanki miąższowej wielkości wiśni lub śliwki. Korzystne jest utrzymanie możliwie dużej powierzchni torebki, pozwalające na szczelne jej zeszycie. Powinniśmy zadbać o pozostawienie na miejscu przytarczyc przylegających od tyłu do torebki. Pojedyncze guzki należy tylko wyłuszczyć. Szew ciągły zakładamy na torebkę. Nie należy wkłuwać się zbyt głęboko w okolicy dolnego bieguna, gdyż tutaj najczęściej przebiega nerw krtaniowy wsteczny.
• Zeszywamy mięśnie podłużne szyi. Pod mięśniami pozostawiamy dren Redona sięgający najgłębiej okolicy wyciętego gruczołu tarczowego. Wyprowadzamy go na zewnątrz odrębnym dolnym nacięciem skóry.
• Zeszywamy mięsień szeroki szyi i tkankę podskórną.
• Ze względu na kosmetykę zakładamy na końcu szew śródskórny, wchłanialny, pojedynczy.

Najczęstsze powikłania po leczeniu operacyjnym

1.Krwotok lub krwawienie

2. Nawrót wola

3. Niedoczynność tarczycy

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym konieczne jest monitorowanie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy krwi. Jeżeli niedoczynność przytarczyc trwa dłużej niż kilka dni, jej nasilenie powinno być ocenione przez rozszerzone badania - poza stężeniem wapnia, także stężenie fosforu nieorganicznego i PTH w surowicy krwi oraz dobowego wydalania wapnia z moczem.

W zależności od wyników należy dobrać dawkę aktywnych pochodnych witaminy D (leczenie samą witaminą D3 nie jest obecnie stosowane) oraz wdrożyć suplementację węglanem wapnia, tak aby dostarczać co najmniej 1 g wapnia elementarnego dziennie.

4. Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego

Przy jednostronnym uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego pojawia się chrypka.

Obustronne porażenie strun głosowych wymaga na ogół tracheostomii w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Po każdej operacji winno być wykonane badanie laryngologiczne dla oceny funkcji strun głosowych i wskazań do leczenia tego powikłania. W razie trwałego porażenia konieczna jest rehabilitacja foniatryczna i rozważenie operacji łagodzących (nawet odtwórczych).

5. Uszkodzenie nerwów krtaniowych górnych

Powikłanie to powoduje zmianę barwy głosu. Nerwy krtaniowe górne przebiegają w okolicy tętnic tarczowych górnych i należy na nie uważać w trakcie preparowania, podwiązywania i przecinania tychże tętnic.

6. Zapadnięcie chrząstek tchawicy

Chrząstki mogą rozmięknąć w następstwie długotrwałego ucisku przez wole i zapaść się po zabiegu.

7. Uszkodzenie dużych naczyń szyjnych, tchawicy, przełyku

Leczenie uzupełniające

Następnym etapem po zabiegu operacyjnym jest leczenie uzupełniające jodem radioaktywnym szczególnie w przypadkach raka pęcherzykowego (oprócz T1aN0M0), raka brodawkowatego i postaci mieszanej. Postępowanie to stanowi konieczne uzupełnienie leczenia operacyjnego raka rdzeniastego i raka anaplastycznego również postaci nieoperacyjnej z powodu znacznego zaawansowania procesu nowotworowego. We wszystkich postaciach raka tarczycy po leczeniu operacyjnym celowym jest stosowanie terapii hamującej stymulujący efekt hormonów przysadki (hormonoterapia supresyjna - supresja TSH do max. 0,005mIU/l).

Po zabiegach radykalnych należy podawać chorym substytuty hormonów tarczycy z powodu jej niedoczynności (hormonoterapia substytucyjna).

Od uzupełniającego podania radiojodu J131 można odstąpić, jeżeli w czasie diagnostyki izotopowej wykonanej >4 tygodni od zabiegu nie stwierdza się jodochwytności.

UWAGA! Jeśli jodochwytność po zabiegu operacyjnym wynosi powyżej 20% i widoczne są kikuty gruczpołu tarczowego w badaniu USG to należy wykonać reoperację.

Wskazania do teleradioterapii po leczeniu operacyjnym:

- rak anaplastyczny w I, II i III stopniu zaawansowania

- rak rdzeniasty w II i III stopniu zaawansowania

- rak brodawkowaty i rak pęcherzykowaty w II i III stopniu zaawansowania w skojarzeniu z leczeniem radiojodem J131

- nawroty raka tarczycy - po leczeniu operacyjnym i po leczeniu radiojodem J131 UWAGA! 25% wszystkich nawrotów raka tarczycy występuje po 20 latach od leczenia pierwotnego.

Nowotwory i Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych

Cholecystektomia laparoskopowa to odmiana klasycznej cholecystektomii. W obu metodach usuwa się pęcherzyk żółciowy zawierający kamienie. W cholecystektomii laparoskopowej dostęp do pęcherzyka uzyskuje się przez 4 wkłucia, którymi wprowadza się układ optyczny oraz narzędzia. Dzięki temu w minimalnym stopniu zaburzona zostaje czynność przewodu pokarmowego, a niedrożność porażenna ustępuje przed upływem 24 h od operacji. Zmniejszyły się też znacznie dolegliwości pooperacyjne i skrócił czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.

Cholecystektomia laparoskopowa po raz pierwszy została wykonana we Francji w 1987 r., a 4 lata później w Polsce. 

Wskazania do cholecystectomii laparoskopowej

Wskazaniem jest objawowa kamica pęcherzyka żółciowego oraz kamica bezobjawowa trwająca powyżej 10 lat. Kwalifikacja do zabiegu opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym, badaniach laboratoryjnych oraz USG. Dużą rolę w kwalifikacji do tego typu zabiegu odgrywa USG, w którym należy zwrócić uwagę na szerokość pozawątrobowych dróg żółciowych, obecność kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym, okolicy szyi pęcherzyka żółciowego oraz obecności nacieku zapalnego, który może stanowić przyczynę komplikacji śródoperacyjnych.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub przebyte operacje brzuszne nie są przeciwwskazaniem do operacji metodą laparoskopową.

Znaczna otyłość chorego jest wskazaniem do wybrania laparoskopowej techniki operacyjnej. Metoda laparoskopowa nie pozostawia rany zagrażającej infekcją i powstaniem przepukliny, a także umożliwia wczesną mobilizację i wprowadzenia ćwiczeń u chorego otyłego, co zapobiega zakrzepom.

Przeciwwskazania do cholecystektomii laparoskopowej

Przy współczesnej technice laparoskopowej trudno usunąć kamienie z przewodów wątrobowych dlatego wybiera się wtedy zabieg endoskopowy lub klasyczny.

Inne przeciwwskazania to:

- ciążą (I i II trymestr)

- ciężka niewydolność krążenia i oddechowa

- ostre zapalenie trzustki

- ciężkie zaburzenia krzepnięcia

- masywne zrosty wewnątrzotrzewnowe (stan po wielokrotnych zabiegach w górnej części jamy brzusznej)

Technika zabiegu

Operacja rozpoczyna się od wytworzenia odmy otrzewnowej o ciśnieniu 12-15 mm Hg. Dzięki odmie podnoszą się powłoki brzuszne odsłaniając kopułę wątroby i stwarzają przestrzeń dla działań operacyjnych wokół pęcherzyka żółciowego. Dodatkową korzyścią zwiększonego ciśnienia wewnątrzotrzewnowego jest zmniejszenie krwawienia żylnego podczas operacji. Odmę wytwarza się z nacięcia nad pępkiem, przez które wprowadza się igłę Veressa.

Następnie wkłuwa się trokar, przez który wprowadza się układ optyczny. Jest to niebezpieczny moment operacji, ponieważ trokar wkłuwa się na ślepo, kierując się jedynie oporem tkankowym. Następne trokary wprowadza się pod kontrolą wzroku, wykorzystując wprowadzony uprzednio układ optyczny.

Drugi trokar wprowadza się na wysokości pępka w linii pachowej przedniej prawej. Zostanie on wykorzystany do wprowadzenia narzędzia podtrzymującego i napinającego pęcherzyk.

Trzeci wprowadza się 2-3 cm poniżej łuku żebrowego ponad pęcherzykiem. Używa się go dla narzędzia umożliwiającego manipulowanie pęcherzykiem.

Ostatni trokar wprowadza się w linii środkowej kilka centymetrów poniżej wyrostka mieczykowatego. Jest to główny trokar operacyjny, którego używa się do wprowadzenia narzędzi służących preparowaniu pęcherzyka.

Do wykonania operacji wystarcz zespół dwuosobowy. Operator oprócz narzędzia rozdzielającego tkanki drugą ręką napina lub ustawia pęcherzyk. Asystent podciąga ku górze i stronie prawej dno pęcherzyka, powodując jego wysunięcie nad wątrobę, a drugą ręką obsługuje kamerę wizyjną. Pęcherzyk chwyta się kleszczami, napina i rozpreparowuje okolice szyjki pęcherzyka, wydzielając przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową. Po ich uwidocznieniu zaklipsowuje się i przecina przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową.

Następnie, posuwając się od szyjki aż do dna, oddziela się pęcherzyk od łożyska w wątrobie.

Teraz mamy odcięty, swobodnie leżący w jamie brzusznej pęcherzyk i czasami występuje trudny moment wydobycia pęcherzyka z jamy brzusznej przez mały otwór w powłokach. Ułatwiają to różne narzędzia.

Operację kończy się pozostawiając dren ssący Redona, który przez następne 24 h będzie opróżniał pole operacyjne z gromadzącej się w loży po pęcherzyku krwi i ewentualnie żółci (bardzo niedobry sygnał świadczący o nieszczelności dróg żółciowych).

U kilku procent chorych po rozpoczęciu operacji z zastosowaniem laparoskopii okazuje się, że jest to niewykonalne i trzeba zastosować otwartą metodę operacji. Pamiętaj! Nie jest to powikłanie.

Najczęstszymi powodami konwersji czyli odstąpienia od techniki laparoskopowej i przejścia do klasycznej laparotomii są: nacieki zapalne w okolicy szyjki, zrosty, anomalie anatomiczne, krwawienia oraz przedłużająca się operacja z powodu niemożności wydzielenia struktur anatomicznych.

Zalety cholecystektomii laparoskopowej

- mniejsza liczba powikłań zatorowych i zakrzepowych

- mniejsze zagrożenie infekcją rany

- rzadko występujące przepukliny pooperacyjne

- łatwiejsza operacja u osób otyłych

- lżejszy przebieg okresu pooperacyjnego

Powikłania cholecystektomii laparoskopowej

- uszkodzenie dróg żółciowych

- krwawienie pooperacyjne

- wycieki żółci

- uszkodzenie przewodu pokarmowego

- obrażenia dużych naczyń

- zatory gazowe

- bóle barku

Nowotwory i Choroby trzustki

Zapalenie trzustki (ostre i przewlekłe)

Trzustka jest narządem jamy brzusznej wydzielającym enzymy trawienne, a także niektóre hormony, w tym podstawowy hormon regulujący poziom cukru we krwi – insulinę. Obecnie nie jest całkowicie jasne, czy przewlekłe zapalenie trzustki jest naturalną konsekwencją nawracających epizodów zapalenia ostrego, czy też są to dwie zupełnie odrębne choroby. Obie postacie zapalenia trzustki powodują jej stopniowe uszkodzenie tak, że ostatecznie staje się ona niezdolna do wydzielania wystarczającej ilości hormonów i enzymów.

Zapalenie trzustki jest wynikiem samostrawienia się narządu przez uwolnione i zaktywowane w nim enzymy trawienne, a rozległość jej uszkodzenia trudno jest przewidywać w początkowym okresie choroby. Ostre zapalenie trzustki ma często bardzo dramatyczny przebieg, a jego najczęstszymi objawami, będącymi konsekwencją zarówno procesu zapalnego, jak i działania dostających się do krwioobiegu enzymów trzustkowych, są:

• Bardzo silne bóle zlokalizowane w środkowej i górnej części brzucha, mogące promieniować do pleców, nie ustępujące po środkach przeciwbólowych

• Wymioty-skąpe, nie przynoszące ulgi

• Wzdęcie brzucha, często zatrzymanie gazów i stolca

• Gorączka, czasem dreszcze

• Bóle mięśniowe

• W ciężkich postaciach – spadek ciśnienia krwi, wstrząs, zatrzymanie moczu i ostra niewydolność nerek W skrajnych przypadkach ostre zapalenie trzustki może nawet kończyć się śmiercią. Objawy przewlekłego zapalenia trzustki są mniej dramatyczne i w dużej mierze związane z powoli rozwijającą się niewydolnością narządu:

• Nawracające, uporczywe bóle o zróżnicowanym nasileniu występujące głównie po jedzeniu i zlokalizowane w górnej części brzucha (chorzy opisują je jako piekące, przeszywające, ostre lub ściskające. Ból może trwać kilka dni lub nawet tygodni, rzadko mija po mniej niż 24 godzinach)

• Postępująca utrata masy ciała

• Podwyższony poziom cukru we krwi, stopniowo rozwijająca się cukrzyca

• Uporczywe biegunki będące wynikiem niepełnego trawienia pokarmów wskutek niedoboru enzymów trzustkowych

• Niewielkiego stopnia żółtaczka, świąd skóry – objawy wymagające dokładnej diagnostyki, gdyż mogą świadczyć o rozwoju raka trzustki

Kontaktu z lekarzem wymaga:

• Każdy przypadek wystąpienia objawów ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki

• W przypadkach z silnymi bólami brzucha, wymiotami, dreszczami i postępującym osłabieniem uzasadnione jest wezwanie karetki Pogotowia Ratunkowego

Przyczyny

Do uszkodzenia trzustki dochodzi najczęściej w wyniku nadużywania alkoholu lub w przypadku zatkania przewodu żółciowego wspólnego przez kamień żółciowy, co powoduje wsteczny odpływ żółci do trzustki i aktywację enzymów trzustkowych. Bardzo rzadko przyczynami ostrego zapalenia trzustki mogą być: uraz jamy brzusznej (na przykład w wyniku wypadku komunikacyjnego), infekcja wirusowa, zaburzenia poziomu tłuszczów we krwi, rak trzustki, niektóre leki, zabiegi operacyjne i diagnostyczne na trzustce i układzie żółciowym. Około 20-30% epizodów ostrego zapalenia trzustki rozpoczyna się bez uchwytnej przyczyny; jest to tak zwana postać idiopatyczna zapalenia.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki są:

• Nadużywanie alkoholu

• Otyłość

• Kamica żółciowa

• Niedożywienie

• Przyjmowanie niektórych leków, na przykład cytostatyków, hydrochlorotiazydu czy sterydów

Zapobieganie zapaleniu

• Zapobieganie i leczenie kamicy żółciowej

• Normalizacja wagi ciała

• Unikanie spożywania alkoholu

Ostre zapalenie trzustki wymaga intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych. Konieczna jest zwykle całkowita głodówka i włączenie żywienia dożylnego, podanie leków przeciwbólowych, dokładna kontrola wszystkich funkcji życiowych, w tym czynności nerek i wydolności układu oddechowego. Niektóre postacie ostrego zapalenia trzustki mogą wymagać leczenia operacyjnego. W około 5 % przypadków, a w ciężkich postaciach w ok.10-40%, mimo prawidłowego leczenia nie udaje się opanować choroby i kończy się ona śmiercią.

Przewlekłe zapalenie trzustki przebiega zwykle z nawracającymi przez długie lata atakami bólowymi i postępującym wyniszczeniem chorego.

Możliwe powikłania

Bakteryjne zakażenie uszkodzonej trzustki

• Masywny krwotok z rozpadającego się narządu

• Rozwój torbieli lub ropnia trzustki

• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej aż do rozwoju cukrzycy wymagającej podawania insuliny

• Zespół złego wchłaniania

Diagnostyka

W przypadku ostrego zapalenia trzustki zwykle obejmują podstawowe badania laboratoryjne oraz oznaczanie poziomu enzymów trzustkowych we krwi i moczu – ich podwyższony poziom świadczy o uszkodzeniu narządu. Zwykle niezbędne jest także zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej i klatki piersiowej, a także ultrasonografia (USG) jamy brzusznej. Niekiedy pomocna może być tomografia komputerowa jamy brzusznej lub badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dla kontrolowania przebiegu choroby niektóre z tych badań trzeba kilkakrotnie powtarzać. W niektórych szpitalach, dysponujących odpowiednią aparaturą, jeśli podejrzewa się kamień żółciowy blokujący odpływ soku trzustkowego, wykonuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (EPCW) i nacinając ujście dróg żółciowych usuwa się kamień, będący przyczyną zapalenia trzustki.

W przewlekłym zapaleniu trzustki wykonuje się badania poziomów enzymów trzustkowych i wątrobowych, bilirubiny, lipidów czyli tłuszczów, w kale sprawdza się ilość niestrawionego tłuszczu. Ponadto potrzebne bywa badanie USG, tomografia komputerowa, EPCW.

Leczenie

Celem leczenia ostrego zapalenia trzustki jest opanowanie i ograniczenie rozległości uszkodzenia tego organu oraz zabezpieczenie przed uszkodzeniem ważnych życiowo narządów. W przewlekłym zapaleniu trzustki leczenie skierowane jest na zmniejszenie dolegliwości bólowych i uzupełnienie brakujących hormonów (insulina) i enzymów trzustkowych. W obu postaciach zapalenia, jeśli przyczyną są kamienie żółciowe, dąży się do ich usunięcia.

Zalecenia ogólne

• W przypadku ostrego zapalenia trzustki zazwyczaj niezbędny jest wypoczynek w pozycji leżącej lub siedzącej (w zależności od tego, która z nich jest dla pacjenta wygodniejsza) i stopniowy powrót do pełnej aktywności w miarę ustępowania objawów choroby

• W przewlekłym zapaleniu trzustki nie ma ograniczeń dotyczących aktywności ruchowej

• Obowiązuje bezwzględny zakaz picia alkoholu

• Wskazana jest dieta wysokoenergetyczna, częste i niewielkie posiłki

Leczenie farmakologiczne

W przypadku ostrego zapalenia trzustki leczenie prowadzone jest zawsze w warunkach szpitalnych i obejmuje stosowanie:

• Diety

• Leków przeciwbólowych

• Antybiotyków w przypadku zakażenia uszkodzonej trzustki

• Leków hamujących wydzielanie soku żołądkowego

• Insuliny podawanej w przypadku wystąpienia cukrzycy

Przewlekłe zapalenie trzustki można zwykle leczyć w warunkach domowych stosując:

• Leki przeciwbólowe

• Insulinę w razie rozpoznania cukrzycy

• Doustne preparaty zawierające enzymy trzustkowe

• Dietę i całkowitą abstynencję alkoholowę

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne bywa czasem niezbędne w ciężkich i powikłanych postaciach ostrego zapalenia trzustki i obejmuje:

• Usunięcie martwiczej i zakażonej tkanki trzustki

• Usunięcie pęcherzyka żółciowego i kamieni z przewodu żółciowego wspólnego, gdy są one przyczyną choroby

• Drenaż ropni i torbieli trzustki

• Udrożnienie przewodów trzustkowych i zespolenie z jelitem cienkim

W przewlekłym zapaleniu trzustki czasem potrzebne jest usunięcie kamieni trzustkowych, żółciowych, torbieli trzustki, niekiedy wykonuje się częściowe wycięcie trzustki.

Guzy trzustki

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Częstość raka trzustki (z którego ponad 90% to gruczolakorak trzustki) w krajach Europy Zachodniej i USA wynosi około10 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców i jest równa w obu płciach. Nowotwór ten stanowi piątą przyczynę zgonów wywołaną rakami za tak rozpowszechnionymi chorobami rozrostowymi jak rak płuca, prostaty, jelita grubego i piersi.

Głównym czynnikiem ryzyka raka trzustki, odpowiedzialnym za powstanie około 30% nowotworów jest palenie tytoniu.

Związek ten należy do najlepiej udokumentowanych i potwierdzonych, zarówno w badaniach epidemiologicznych, jak i w pracach eksperymentalnych na zwierzętach. Kolejnymi czynnikami ryzyka są: wiek (80% zachorowań ma miejsce pomiędzy 60. a 80. rokiem życia), otyłość, przewlekłe zapalenie trzustki, świeżo wykryta cukrzyca oraz inne, rzadsze, genetycznie uwarunkowane zespoły.

Przewlekłe zapalenie trzustki zwiększa ryzyko raka trzustki nawet 25-krotnie po 20 latach trwania choroby, a zwłaszcza jej ciężkiej postaci i może być związane przyczynowo z rakiem trzustki.

Również w grupie osób po 50. roku życia ze świeżo wykrytą cukrzycą stwierdza się zwiększoną częstość raka trzustki, która może wynosić około 1%. Wydaje się jednak, że cukrzyca nie tyle jest czynnikiem predysponującym do rozwoju raka trzustki, a objawem już istniejącego nowotworu.

Ocenia się, że od 10% do aż 36% przypadków raka trzustki rozwija się na podłożu genetycznym.

Obraz kliniczny

Głównymi objawami raka trzustki są ból, chudnięcie i żółtaczka. Żółtaczka, (wbrew ogólnej opinii zwykle związana z bólem ), spowodowana uciskiem/naciekaniem przewodu żółciowego wspólnego przez guz jest zwykle pierwszym objawem raka głowy trzustki.

W przypadku raka trzonu lub ogona trzustki żółtaczka jest wywołana przerzutami do wątroby lub uciskiem powiększonych węzłów chłonnych na drogi żółciowe we wnęce wątroby.

Ból zlokalizowany jest w nadbrzuszu i jeśli promieniuje do pleców oznacza to zwykle naciek w przestrzeni zaotrzewnowej i nieresekcyjność guza. Również znaczna i szybko postępująca utrata masy ciała jest związana z zaawansowanym, nieoperacyjnym stadium nowotworu.

Rzadszym (występującym u ok. 5% chorych), objawem raka trzustki może być jej ostre zapalenie. Dlatego u pacjentów, u których nie stwierdzono ewidentnej etiologii zapalenia należy zawsze wykluczyć nowotwór.

Kolejnym objawem jest cukrzyca lub nietolerancja glukozy, które stwierdza się aż do 70% chorych. Przyczyną jest amylina, polipeptyd wydzielany przez guz, wywołująca m.in insulinooporność. Po chirurgicznym usunięciu nowotworu przebieg cukrzycy może się znacząco poprawić. Z powodu opisanej zależności pomiędzy rakiem trzustki a cukrzycą zaleca się, aby u dorosłych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, bez wywiadów rodzinnych cukrzycy i czynników do niej predysponujących, rozważyć przeprowadzenie diagnostyki w kierunku raka trzustki.

Rak trzustki wydziela również szereg substancji o działaniu prozakrzepowym prowadzących do zakrzepicy żylnej (typowo wędrującego zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych), jak też zakrzepicy żył kończyn dolnych i zatorowości płucnej.

Pacjenci z rakiem trzustki powszechnie skarżą się na nudności, wymioty i brak łaknienia, które mogą być zarówno wynikiem upośledzonej drożności przewodu pokarmowego (głównie dwunastnicy u 20% chorych z rakiem głowy trzustki), objawem ogólnym choroby rozrostowej jak też i gastroparezy nowotworowej.

W badaniu przedmiotowym w zależności od zaawansowania choroby można stwierdzić wyczuwalny guz w nadbrzuszu, hepatomegalię, żółtaczkę, wodobrzusze, powiększone węzły chłonne (typowo nadobojczykowe) jak i objaw Courvosiera (powiększony, wyczuwalny, niebolesny pęcherzyk żółciowy).

Badania obrazowe

Ultrasonografia jamy brzusznej jako metoda tania, łatwo dostępna i nieinwazyjna wydaje się być najlepszym pierwszym badaniem obrazowym w przypadku podejrzenia raka trzustki, a zwłaszcza wstępnego różnicowania żółtaczki. Stwierdzenie poszerzenia dróg żółciowych wskazuje na żółtaczkę mechaniczną, zaś uwidocznienie jednoczasowego poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego i przewodu Wirsunga (tzw. „double duct sign”) jest typowe dla guza głowy trzustki. W badaniu ultrasonograficznym można uwidocznić samą zmianę w trzustce, jak i powiększone węzłach chłonne, przerzuty do wątroby czy wodobrzusze. Dokładność tej metody w wykrywaniu i ocenie zaawansowania raka trzustki jest jednak niska (szczególnie w przypadku guzów trzonu i ogona trzustki), i wynosi ok. 75%, co po części wynika z trudności w obrazowaniu trzustki w badaniu ultrasonograficznym.

Spiralna tomografia komputerowa jamy brzusznej z podaniem dożylnego środka kontrastowego jest głównym i często jedynym badaniem służącym zarówno do wykrycia guza trzustki, jak i oceny jego resekcyjności. Czułość i specyficzność w wykrywaniu raka trzustki wielorzędowej tomografii komputerowej o prawidłowym protokole badania jest bardzo wysoka i sięga 97%. Tomografia komputerowa z ponad 90% dokładnością selekcjonuje nieresekcyjne zmiany. Jej słabością jest natomiast stosunkowa niska (ok. 80-85%) dokładność w ocenie nowotworów mogących podlegać radykalnemu wycięciu.

Rezonans magnetyczny ma podobną jak tomografia komputerowa wartość w diagnostyce raka trzustki i jest badaniem z wyboru dla pacjentów, którym nie można podać jodowego środka kontrastowego. Jest on jednak badaniem kompleksowym i wygodnym zarówno dla lekarza jak i pacjenta.

Można bowiem w czasie jednego nieinwazyjnego badania zobrazować zarówno zmianę w trzustce, dokładnie określić jej położenie z oceną sąsiadujących naczyń oraz uwidocznić drogi żółciowe i przewód trzustkowy.

Endosonografia została uznana za najczulsze badanie do wykrywania małych zmian o wielkości poniżej 2 cm i znacznie przewyższa w tym względzie zarówno tomografię komputerową, jak i rezonans magnetyczny. Ma ona jednak podobne wady jak pozostałe metody w ocenie resekcyjności guza (np. brak możliwości wizualizacji wątroby). Pod kontrolą endosonografii można dokonać biopsji guza i węzłów chłonnych z minimalnym ryzykiem rozsiewu komórek nowotworowych do jamy otrzewnej.

Stosunkowo niewielkie znaczenie w diagnostyce raka trzustki przypada endoskopowej cholangiografii wstecznej (ECPW). Po wykonaniu tomografii komputerowej czy endosonografii badanie to dostarcza niewielu informacji i jest zarezerwowane do przeprowadzenia zabiegu terapeutycznego na drogach żółciowych. Należy dodać, że nie powinno się odbarczać dróg żółciowych przed planowanym zabiegiem resekcyjnym, gdyż postępowanie takie zwiększa koszty oraz liczbę powikłań (najczęściej infekcyjnych) nie przynosząc ewidentnych korzyści. Założenie protezy do dróg żółciowych jest natomiast najczęstszym i właściwym paliatywnym leczeniem żółtaczki mechanicznej np. przed chemioterapią.

W niektórych ośrodkach w celu oceny resekcyjności zmiany wykonuje się laparoskopię, której wyniki zmieniają losy 15% pacjentów z guzami ocenionymi przez tomografię spiralną jako operacyjne. Jednak z uwagi na inwazyjność takiego postępowania nie jest ono powszechnie stosowane.

Biopsja cienkoigłowa

Uważa się, że przed planowanym radykalnym zabiegiem resekcyjnym biopsja cienkoigłowa nie powinna być wykonywana. Jej czułość, która wynosi ok. 80%, wskazuje, że negatywny wynik badania nie wyklucza rozpoznania raka i tym samym nie wpłynie na zmianę postępowania, zaś „przypadkowe” zoperowanie łagodnego guza trzustki (dzieje się tak w około 5%) i jest akceptowalne, jeśli ośrodek ma niską śmiertelność okołooperacyjną.

Leczenie raka trzustki

Jedynym skutecznym leczeniem jest operacja. Zabieg polega na wycięciu (resekcji) guza wraz z częścią miąższu trzustki. Operacja jest największym z możliwych zabiegów w jamie brzusznej i bardzo trudna technicznie, wykonywana w nielicznych, specjalistycznych ośrodkach (m.in. przez lekarzy Centrum Medycznego Euromed).

Nowotwory wątroby

Pierwotne

• Rak wątrobowo komórkowy

• Rak z przewodów żółciowych

Wtórne

• Guzy przerzutowe

Rak wątroby

Jest to niekontrolowany wzrost nieprawidłowych (złośliwych) komórek wywodzących się z wątroby. Jest to pierwotny nowotwór wątroby i należy go odróżnić od zmian wtórnych w wątrobie, będących przerzutami guzów innych narządów. W Polsce jest dość rzadkim nowotworem, rozwija się najczęściej na podłożu przewlekłych chorób wątroby prowadzących do marskości wątroby. Częściej chorują osoby w starszym wieku i mężczyźni.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

Początkowe objawy choroby są niecharakterystyczne i nakładają się na istniejące wcześniej dolegliwości związane z przewlekłą chorobą wątroby. Objawy zaawansowanego procesu to ogólne osłabienie, ból o charakterze ucisku lub rozpierania w nadbrzuszu, gorączka, chudnięcie i powiększenie obwodu brzucha.

Kontaktu z lekarzem wymaga:

Nowe dolegliwości u osoby z przewlekłą chorobą wątroby

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:

• Objawy świadczące o krwawieniu z przewodu pokarmowego: wymioty krwistą treścią lub przypominające fusy od kawy oraz smoliste, (czarne, luźne stolce)

Przyczyny

Do zachorowania predysponują wszystkie przewlekłe choroby wątroby przebiegające z regeneracją (odnawianiem) komórek wątrobowych i marskością. Mieszkańcy Afryki i Azji chorują częściej, ponieważ jest wśród nich wielu nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B (WZW B). W Polsce najczęściej chorują osoby z przewlekłym WZW B lub WZW C oraz osoby uzależnione od alkoholu. Udział czynników chemicznych nie jest pewny.

Sposoby zapobiegania

• Szczepienie przeciwko wirusowym zapaleniu wątroby typu B (WZW B), szczególnie u osób z grupy wysokiego ryzyka zakażenia (pracownicy służby zdrowia), osób przewlekle chorych, które często korzystają z usług służby zdrowia oraz osób zamierzających poddać się zabiegowi operacyjnemu. Od kilku lat w Polsce szczepi się wszystkie noworodki, a od tego roku dzieci w wieku 14 lat

• Leczenie przewlekłych chorób wątroby, jeśli tylko jest ono możliwe (np. leki przeciwwirusowe lub interferon u chorych z przewlekłym WZW B i WZW C)

• Nie nadużywanie alkoholu

• Częste kontrolne wizyty u lekarza, okresowe USG brzucha

Przewidywany przebieg choroby

Jeśli nie jest możliwe wczesne usunięcie guza, choroba jest śmiertelna. Wieloletnie przeżycie obserwuje się tylko u operowanych. Dolegliwości można jednak zwalczać nawet w zaawansowanych przypadkach.

Możliwe powikłania

• Niewydolność wątroby i śpiączka

• Krwawienie z przewodu pokarmowego

• Rozsiew choroby do innych narządów i zgon

Badania dodatkowe

Najpierw wykonuje się zwykle USG brzucha. Jeśli badanie to wykaże obecność guza, mogą być potrzebne dokładniejsze testy obrazujące wątrobę, na przykład tomografia komputerowa i arteriografia tętnicy wątrobowej, czyli badanie radiologiczne z podaniem środka kontrastowego bezpośrednio do tętnicy, która zaopatruje wątrobę. We krwi oznacza się stężenie białka o nazwie alfa-fetoproteina (AFP), które może być nieco podwyższone w przewlekłych chorobach wątroby i znacznie wzrasta w raku wątroby, ponieważ produkują je komórki nowotworowe.

W wątpliwych przypadkach wykonuje się biopsję wątroby.

Leczenie

Zalecenia ogólne

Podstawową metodą leczenia jest chirurgiczne wycięcie guza, ale tylko u około 1/4 pacjentów istnieją warunki do podjęcia takiego leczenia. U pozostałych proces jest w chwili rozpoznania zbyt zaawansowany lub umiejscowienie guza wyklucza interwencję operacyjną. U wielu chorych możliwe jest jedynie leczenie objawowe.

Dieta, jak w przypadku przewlekłych chorób wątroby, powinna być lekkostrawna (posiłki gotowane w wodzie lub na parze, bez smażenia i pieczenia), z ograniczeniem tłuszczów i soli. Przy zagrożeniu niewydolnością wątroby może być konieczne ograniczenie ilości białka w diecie.

Dopóki siły na to pozwalają, należy podejmować normalną aktywność fizyczną.

Leczenie farmakologiczne

Stanowi jedynie uzupełnienie leczenia chirurgicznego i nie ma jeszcze pewnych dowodów na jego skuteczność. Cytostatyki (leki hamujące namnażanie się komórek) podaje się bezpośrednio do tętnicy, która zaopatruje w krew wątrobę (tak zwana chemoembolizacja). Ponadto wstrzykuje się leki niszczące komórki bezpośrednio do guza. Takie leczenie prowadzi się wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach.

Jeśli zachodzi potrzeba, stosuje się leki przeciwbólowe.

Leczenie operacyjne

Zabieg polega na wycięciu (resekcji) guza wraz z częścią miąższu wątroby. Operacja jest bardzo trudna technicznie, wykonywana w nielicznych, specjalistycznych ośrodkach (m.in. przez lekarzy Centrum Medycznego Euromed).