Chirurgia

Mamy świetnych specjalistów w dziedzinie chirurgii. Przedmiotem naszych zainteresowań jest chirurgia ogólna, bariatryczna, naczyniowa i laparoskopowa. W ramach procesu diagnostycznego i leczniczego zajmujemy się m.in.:

Przepukliny brzuszne

Przepuklina brzuszna jest nieprawidłowym wypukleniem otrzewnej poza anatomiczne granice jamy brzusznej. Zawartość jamy brzusznej jest utrzymywana przez powłoki brzuszne, w których mocną warstwę stanowią mięśnie i ich rozcięgna. Gdy na skrzyżowaniu mięśni jest słabo pokryty punkt lub szczelina, to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego wypukla się otrzewna. Sprzyja temu dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej, które nasila się przy kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują mięśnie brzucha.

W ciele człowieka występują także obszary o naturalnie słabszej konstrukcji. One też stanowią wrota przepuklin. Znajdują się one w miejscach, gdzie przechodzą z jednej do drugiej jamy ciała duże naczynia krwionośne, nerwy czy inne struktury. Również pozostałość po życiu płodowym czyli pępek stanowi osłabione miejsce.

Budowa przepukliny brzusznej

W każdej przepuklinie brzusznej wyróżnia się:

Wrota przepukliny

Jest to pierścień w powłokach, przez który przepuklina przechodzi przez warstwę mięśniowo-rozcięgnową.

Kanał przepukliny

Jest to kanał, przez który uchyłek otrzewnej toruje sobie drogę między tkankami. Kanał kończy się rozszerzeniem w wiotkiej tkance podskórnej.

Worek przepuklinowy

Jest to otrzewna, często zgrubiała pod wpływem bodźców mechanicznych, najbardziej istotna część przepukliny. W worku przepuklinowym wyróżniamy: szyjkę (umiejscowiona we wrotach), trzon i dno (część końcowa worka).

Zawartość przepukliny

W dużych przepuklinach zawartością są narządy jamy brzusznej takie jak sieć większa (najczęściej), jelito cienkie, grube. Ogromne przepukliny zawierają także inne narządy jamy brzusznej np. pęcherz moczowy. Małe przepukliny z reguły są puste.

Rodzaje przepuklin

Przepukliny dzieli się na:

Przepukliny wrodzone

Wynikają z nieprawidłowego rozwoju płodu i ujawniają się tuż po porodzie lub we wczesnym niemowlęctwie. Współczesne metody diagnostyczne pozwalają na stwierdzenie tych nieprawidłowości już w życiu płodowym.

Przepukliny nabyte

To przepukliny jakie powstają w czasie życia człowieka. Wszystkie przyczyny powstawania przepuklin nabytych nie są do końca poznane.

Przepukliny zewnętrzne

Są to zwykłe przepukliny wypuklające się na zewnątrz jamy brzusznej pod skórę. Przepukliny wewnętrzne

To przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków, a nie wychodzące na zewnątrz powłok ciała.

Przepukliny odprowadzalne

To przepukliny, w których zawartość leży swobodnie w worku przepuklinowym. Lekko uciskając można je odprowadzić do jamy brzusznej. Chory często nabywa umiejętność samodzielnego odprowadzenia przepukliny.

Przepukliny nieodprowadzalne

W tego rodzaju przepuklinach odprowadzenie zawartości jest niewykonalne, lecz nie występują zaburzenia i dolegliwości.

Wytwarzają się z reguły w wyniku zrostów między workiem przepuklinowym a jego zawartością. Przepuklina nieodprowadzalna jest stanem przewlekłym, w którym ani drożność obecnego w worku przepuklinowym jelita, ani jego ukrwienie nie są upośledzone. Jest to częste w przepuklinach pooperacyjnych i dużych, wieloletnich przepuklinach pachwinowych.

Przepukliny uwięźnięte

W przepuklinach uwięźniętych zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego. Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi zazwyczaj w wyniku wysiłku fizycznego, kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy też urazu. Pod wpływem nagłego zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego do worka przepuklinowego wciska się większa zawartość, która będąc w nadmiarze nie ma możliwości cofnięcia się do jamy brzusznej. Przeszkadzają temu zbyt wąskie wrota przepukliny, które zaciskają światło jelita.

W przepuklinie uwięźniętej brak jest początkowo zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita (w odróżnieniu od przepukliny zadzierzgniętej).

Uwięźnięta przepuklina

przejawia się:

- objawami ogólnymi: wymioty, silne bóle brzucha nachodzące falami, później wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza (objawy jak w niedrożności jelit) - objawami miejscowymi: żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny, skóra w miejscu uwypuklenia może ulec zaczerwienieniu.

Przepukliny zadzierzgnięte

W następstwie ucisku wrót przepuklinowych na zawartość dochodzi do zaciśnięcia naczyń krezki jelita, niedokrwienia, a następnie do martwicy jelita. Tej postaci przepukliny towarzyszy także mechaniczna niedrożność jelia, ale z zadzierzgnięcia.

Przebieg kliniczny jest tu znacznie burzliwszy, a zagrożenie życia większe. Zgorzelinowa pętla jelita ulec może przedziurawieniu i spowodować ropne zapalenie worka przepuklinowego, a nawet rozlane zapalenie otrzewnej.

Przepukliny Littre'go (zwane też Richtera)

To typ przepuklin uwięźniętych, w których zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita. Drożność jelita jest zachowana, powstają jednak ostre objawy brzuszne m. in. bóle i wymioty. Uwięźnięcie typu Littrego zdarza się najczęściej w małych przepuklinach udowych, u starszych kobiet.

Dla niektórych przepuklina Littrego to przepuklina, której zawartość stanowi uchyłek Meckela.

Podział przepuklin w zależności od lokalizacji

Rysunek 1. Podział przepuklin w zależności od lokalizacji.

1) przepuklina pachwinowa (częstość ok.70% chorych),

2) przepuklina udowa (częstość ok.12%),

3) przepuklina pępkowa (częstość ok.11%),

4) przepuklina linii białej,

5) przepuklina pooperacyjna

Ryzyko powstania przepukliny

Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:

• o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę łączną

• wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha

• cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne

• mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu z powodu przerostu prostaty (przepuklina pachwinowa)

• kobiety w okresie ciąży

• śpiewacy operowi

Co może imitować przepuklinę?

Przepuklina pachwinową i udową różnicować należy z innymi wypukleniami i guzami okolicy pachwinowej. Oto one:

• powiększony węzeł chłonny (zapalnie lub nowotworowo)

• żylak żyły odpiszczelowej (w obrębie otworu owalnego)

• tętniak tętnicy udowej

• wodniak jądra (z przepukliną mosznową - wodniak ma owalny kształt, jest przejrzysty w czasie prześwietlania latarką elektryczną, ma sprężystą ścianę)

• wodniak powrózka nasiennego

• ropień

• tłuszczak

Powikłania związane z obecnością przepukliny

Jeżeli przepuklina pojawiła się, pewne jest, że nie zniknie. Wręcz przeciwnie będzie się powiększać, a dolegliwości z nią związane będą się nasilać. Jednak nie samo istnienie przepukliny czy nawet efekt kosmetyczny stanowi problem. Największe niebezpieczeństwo to powikłania.

Zawartość przepukliny najczęściej stanowią jelita. Jeżeli wrota są szerokie jelita mogą swobodnie poruszać się w worku przepuklinowym. Taką przepuklinę zawsze można wepchnąć do brzucha. Jest to przepuklina odprowadzalna. Z czasem jednak w samej przepuklinie i jej okolicach zaczynają powstawać zrosty i mimo ucisku nie można już odprowadzić przepukliny do jamy brzusznej. Powstaje w ten sposób przepuklina nieodprowadzalna. Jednak nawet w takiej przepuklinie, niekiedy monstrualnie dużej, przesuwanie pokarmu w jelitach jest niezaburzone.

Największe niebezpieczeństwo powstaje, gdy na skutek ucisku jelit we wrotach dochodzi do zatrzymania pasażu jelitowego czyli niedrożności mechanicznej a następnie martwicy i przedziurawienia jelit. To objawy przepukliny uwięźniętej oraz zadzierzgniętej. Tu pomoc chirurga jest nieodzowna i liczą się nawet minuty, aby ograniczyć rozległość zmian martwiczych jelita.

Zwlekanie z operacją zawsze prowadzi do śmierci. Odwlekanie planowej operacji również naraża na niebezpieczeństwo wystąpienia uwięźnięcia, które w przypadkach osób starszych i obciążonych innymi chorobami stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Jasno więc widać, że przepuklina to nie tylko defekt kosmetyczny czy nieprzyjemna dolegliwość, ale i choroba mogąca zakończyć się fatalnie.

Leczenie przepuklin

Leczenie przepuklin stanowiło problem już w starożytności. W pismach Hipokratesa, Galena czy lekarzy arabskich znajdujemy opisy samej choroby jak i jej leczenia.

Niestety aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele wspólnego z prawidłowym postępowaniem.

Dokładne poznanie anatomii i dróg powstawania przepuklin, umożliwiło ojcu współczesnej chirurgii przepuklin, Włochowi Eduardo Bassiniemu zaproponowanie operacji, która zrewolucjonizowała leczenie.

Od tego czasu opisano ponad 150 typów zabiegów. Metoda Bassiniego polega na dokładnym zszyciu ubytków w powięzi, które stanowią wrota przepukliny. Odmiany tej metody jak na przykład sposób Shouldice'a, Girarda czy Halsteda polegają na zastosowaniu różnych rodzajów szwu, sposobu i kolejności zeszywania tkanek. Wspólna ich cecha jest zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod pewnym napięciem. Metody te nazywany napięciowymi naprawami przepuklin.

Już w Średniowieczu usiłowano zaopatrzyć przepukliny za pomocą różnego rodzaju materiałów, których zadaniem miało być zamknięcie wrót. Niestety brak znajomości sterylizacji skazywał te metody na niepowodzenie.

W XIX i XX wieku podjęto próby wykorzystania powięzi z innych miejsc organizmu ludzkiego, lub pochodzenia zwierzęcego. Dopiero opracowanie w drugiej połowie naszego stulecia materiałów syntetycznych nie powodujących reakcji organizmu umożliwiło wprowadzenie zupełnie nowego typu operacji przepuklin.

Ubytek w powięzi uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając wrota przepuklinowe bez napięcia. Te operacje nazywamy beznapięciowymi naprawami przepuklin. Należy tu na przykład operacja Lichtesteina czy Rutkowa.

Siatka po pewnym czasie zrasta się z otaczającymi tkankami stwarzając mocną zaporę przed nawrotem schorzenia.

Techniki operacyjne leczenia przepuklin

Należy stwierdzić, że nie ma innego sposobu wyleczenia przepukliny jak operacja. Wszelkiego rodzaju pasy przepuklinowe powinny być stosowane tylko u chorych, którzy z jakiś względów nie mogą być operowani.

Rozwijająca się dynamicznie laparoskopia wkroczyła także do chirurgii przepuklin. W tych przypadkach zawsze umieszcza się siatkę od wewnętrznej strony ściany brzucha. Wyniki tych operacji są dobre, lecz pewną wadą jest wysoka cena oraz konieczność znieczulenia ogólnego w każdym przypadku.

Wspomniane powyżej operacje zarówno napięciowe, jak i beznapięciowe można i zazwyczaj wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.

Reasumując można stwierdzić, że nie ma jednej pewnej metody zaopatrzenia przepukliny. Do każdego przypadku należy podejść indywidualnie i wraz z chirurgiem ustalić rodzaj operacji i znieczulenia.

Chorzy, którzy chcą uniknąć operacji, stosują pasy przepuklinowe (truss). Są dwa rodzaje tych pasów: pierwszy - składający się z peloty i sprężyny, przystosowany do ucisku wrót przepukliny pachwinowej, drugi - opasujący tułów do podtrzymania dużych, często pooperacyjnych przepuklin śródbrzusza i nadbrzusza. Pasy stosuje się tylko wówczas, gdy inne choroby uniemożliwiają operację lub w wieku powyżej 80 lat. Pasy, a szczególnie pas sprężynowy, nie zabezpieczają przed powiększeniem się przepukliny.

Unikający operacji 60-letni pacjent, noszący pas przepuklinowy, gdy będzie miał 70 lat, jego przepuklina będzie tak duża, że będzie musiał trzymać ją dwiema rękami.

Powikłania pooperacyjne

Po operacjach przepuklin zdarzają się ich nawroty. Jest to przykry problem, zarówno dla operowanego jak i dla chirurga. W piśmiennictwie światowym odsetek nawrotów nie przekracza 1%. Nawrót wynika najczęściej z wrodzonego osłabienia tkanek w operowanej okolicy lub złego doboru techniki operacyjnej. W operacjach nawrotów zazwyczaj stosuje się już siatki, a metoda laparoskopowa znajduje tu szerokie zastosowanie.

Przyjmuje się, że w niektórych, dobrych ośrodkach zajmujących się chirurgią przepuklin, nawroty nie powinny przekraczać 0,5%. Rzeczywistość wygląda trochę inaczej: odsetek nawrotów u dzieci wynosi ok. 1%, u dorosłych nawrót np.: przepukliny pachwinowej skośnej do 5%, a prostej do 15%.

Blizna pooperacyjna stanowi miejsce osłabione powstałe na skutek działania chirurga. Po operacjach w obszarze jamy brzusznej mogą wystąpić różne powikłania.

Pierwsze to ewentracja czyli wytrzewienie. Polega ona na całkowitym rozejściu się rany pooperacyjnej, często również zerwaniu szwów skórnych i wydostaniu się jelit na zewnątrz. Zjawisko to występuję zazwyczaj po ciężkich operacjach u bardzo wyniszczonych chorych np. po wycięciu nowotworu lub innych poważnych interwencjach.

Częstymi powikłaniami są także zakrzepica żył kończyn dolnych oraz zakażenie rany pooperacyjnej.

W niektórych przypadkach po operacji powolnemu rozejściu ulega powięź, czyli mocna tkanka pokrywająca mięśnie. Zwłaszcza jeżeli rana ropiała, chory jest otyły, ma cukrzycę czy astmę powodującą napady kaszlu. Po kilku tygodniach lub miesiącach od operacji w bliźnie pojawia się powiększające się uwypuklenie. Powstaje przepuklina pooperacyjna. W przepuklinie pooperacyjnej jeżeli nie dochodzi do uwięźnięcia jelit, należy odczekać okres powrotu chorego do całkowitego zdrowia po poprzednim zabiegu. Wtedy planowo wykonujemy zabieg.

Jeśli od operacji będącej przyczyną przepukliny minęło wiele lat, a chory jest otyły, musi schudnąć kilkanaście kilogramów, uregulować cukrzycę (jeśli ją ma), doprowadzić do jak najlepszego stanu swoje serce i płuca.

Operacje zaawansowanych przepuklin pooperacyjnych są niezwykle trudne. Zdarza się, że po kilkunastu latach całe trzewia przemieszczają się do przepukliny, a próba ich ponownego umieszczenia w brzuchu jest niemożliwa.

W operacjach przepuklin pooperacyjnych stosuje się zeszycie tkanek, lub częściej siatki uzupełniające niekiedy duże ubytki.

Nie należy zwlekać z operacją, gdyż tu jak w żadnym rodzaju przepukliny czas działa na niekorzyść.

Przepukliny pachwinowe

Kanał pachwinowy jest to droga, długości około 4 cm, w przedniej ścianie brzucha dla powrózka nasiennego lub więzadła obłego macicy. Znajduje się on powyżej środkowej połowy więzadła pachwinowego i skierowany jest ku dołowi, przyśrodkowo i do przodu. W jego obrębie można wyróżnić dwa pierścienie w ścianie brzucha, nie nakładające się na siebie.

Najgłębszy z nich to pierścień pachwinowy głęboki, który jest otworem w powięzi poprzecznej. Jego rzut na powierzchnię jest około 1,5 cm powyżej środka więzadła pachwinowego.

Powrózek nasienny lub więzadło obłe macicy przechodzi przez otwór we wspólnym ścięgnie mięśnia poprzecznego i skośnego wewnętrznego brzucha i następnie przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, które tworzy pierścień pachwinowy zewnętrzny.

Pierścień pachwinowy głęboki

Pierścień pachwinowy głęboki jest miejscem tworzenia się przepukliny pachwinowej skośnej. Znajduje się on bocznie względem tętnicy nadbrzusznej dolnej i jest otworem w powięzi poprzecznej.

U kobiet przechodzi przez niego więzadło obłe macicy, naczynia tegoż i nerwy.

U mężczyzn od góry znajduje się pozostałość wyrostka pochwowego otrzewnej, pośrodku naczynia mięśnia dźwigacza jądra i od dołu gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego.

Przebiega przez niego powrózek nasienny z jego elementami.

Fotografia 1. Widok pierścienia pachwinowego głębokiego i struktur sąsiadujących od stron jamy brzusznej.

Pierścień pachwinowy powierzchowny

Pierścień pachwinowy powierzchowny jest trójkątnym otworem w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.

Jego brzegi (środkowy i boczny) są odnogami, z których boczna połączona jest z guzkiem łonowym, a środkowa ze spojeniem łonowym. Dlatego worek przepukliny pachwinowej skośnej po opuszczeniu pierścienia pachwinowego znajduje się ponad i przyśrodkowo względem guzka łonowego.

Ściany kanału pachwinowego

• przednia: rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha

• tylna: powięź poprzeczna i otrzewna ścienna

• górna: dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i mięśnia poprzecznego brzucha

• dolna: więzadło pachwinowe (Pouparta)

Anatomia przepukliny pachwinowej prostej

W trójkącie Hesselbacha powstają przepukliny pachwinowe proste. Ograniczeniem tego trójkąta są:

• górno-bocznie: naczynia nadbrzuszne dolne (głębokie)

• przyśrodkowo: pochewka mięśnia prostego (brzeg boczny)

• od dołu: więzadło pachwinowe (Pouparta)

Rodzaje przepuklin pachwinowych

W kanale pachwinowym istnieją dwie drogi dla przepukliny.

Pierwsza to droga przez cały kanał w stronę worka mosznowego. To przepuklina skośna. Może osiągać bardzo duże rozmiary, wchodząc do moszny i powodując znaczne jej powiększenie. Przepuklina nosi wówczas nazwę mosznowej.

Przepuklina skośna może być wrodzona lub nabyta.

Wrodzona powstaje wówczas, kiedy kanał pachwinowy nie ulegnie zamknięciu. Na jej dnie leży wtedy jądro.

Worek przepukliny skośnej znajduje się w obrębie powrózka nasiennego.

Druga droga niejako "na skrót" wiedzie bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez otwór w tylnej ścianie brzucha położony przyśrodkowo od naczyń nadbrzusznych dolnych i nie schodzi do moszny. To przepuklina prosta, która może być tylko nabyta i zazwyczaj jest niewielka.

Worek przepukliny prostej znajduje się poza powrózkiem nasiennym.

Przepuklina pachwinowa prosta jest wynikiem osłabienia mięśni i powięzi w podbrzuszu, w trójkącie Hesselbacha, utworzonym przez więzadło pachwinowe i brzeg mięśni prostych dochodzących do spojenia łonowego.

Objawy przepukliny pachwinowej

Zależą od czasu trwania choroby.

Pierwszym objawem jest zazwyczaj uczucie pobolewania lub nieokreślonego dyskomfortu w okolicy pachwiny po wysiłku fizycznym, uciążliwym kaszlu lub wydaleniu stolca. Wtedy przepuklina zaczyna wpuklać się do kanału pachwinowego. Jeszcze nie jest ani widoczna ani wyczuwalna.

Przepukliny pachwinowe skośne i proste powiększając się stają się widoczne w postaci uwypuklenia początkowo bez trudu cofającego się samoistnie, bądź po lekkim ucisku. Przepuklina skośna powiększając się schodzi w kierunku jądra. W skrajnych przypadkach w worku mosznowym znajduje się kilka pętli jelitowych. Nie trzeba chyba nadmieniać, że operacje przepuklin zaawansowanych są o wiele trudniejsze i obarczone większą możliwością powikłań. Przepuklina pachwinowa występuje u około 70% chorych na przepukliny i przeważnie u mężczyzn.

Leczenie przepuklin pachwinowych

Zabieg klasyczny w leczeniu przepukliny pachwinowej

Zabieg laparoskopowy w leczeniu przepukliny pachwinowej.

Link do artykułu „Wyniki operacji przepuklin Lichtensteina” - https://journals.viamedica.pl/chirurgia_polska/article/viewFile/28988/23757

Operacje laparoskopowe

Operacje laparoskopowe inaczej małoinwazyjne cechuje:

• mniejsza liczba powikłań

• Lmniejsze zagrożenie infekcją rany

• Lrzadko występujące przepukliny pooperacyjne

• Lłatwiejsza operacja u osób otyłych

• Llżejszy przebieg okresu pooperacyjnego

• Lszybszy powrót do pełnej aktywności

Chirurgia bariatryczna

Kwalifikacja-do-bariatrii.pdf

Co nowego w chirurgii bariatrycznej i metabolicznej?

Opracował: dr hab. med. Mariusz Wyleżoł prof. WIML

Zgodnie z wytycznymi zarówno światowymi jak i europejskimi, w tym opracowanymi przez członków EASO (European Association for the Study of Obesity) wskazaniem do chirurgicznego leczenia otyłości jest zaawansowanie choroby określane mianem otyłości olbrzymiej (BMI > 40) 1. W przypadku chorych ze wskaźnikiem masy ciała przekraczającym wartość 35 i powikłaniami otyłości postępowanie takie jest także uzasadnione. Oczywiście dotyczy to tych chorych, u których nie jesteśmy w stanie uzyskać redukcji masy ciała na drodze leczenia zachowawczego. Jedyne pytanie jakie się rodzi, to jak długo mamy podejmować próby leczenia niezabiegowego otyłości zanim uznamy, że mamy do czynienia z chorym, u którego takim postępowaniem nie jesteśmy w stanie uzyskać trwałej redukcji masy ciała. Z praktycznego punktu widzenia warto chyba przyjąć zasadę, że każdy wzrost masy ciała powyżej wartości wyjściowej z jaką chory zgłasza się do nas pierwotnie, należy uznać za nieskuteczność takiego postępowania. Z drugiej strony warto pamiętać, że w szczególnie zaawansowanych postaciach choroby wstępna redukcja masy ciała przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania powikłań okołooperacyjnych. Stąd też wydaje się uzasadnione, ażeby u takich chorych rozważać leczenie operacyjne równolegle z wdrażanym leczeniem zachowawczym. Zasadność takiego postępowania wynika nie tylko z osobistych obserwacji chirurgów, ale przede wszystkim z wyników badań naukowych opublikowanych w ostatnim dziesięcioleciu. Wskazują one na fakt, że leczenie chirurgiczne otyłości przyczynia się do zmniejszenia ryzyka zgonu w obserwacji odległej w tej grupie chorych 2 3 4. Chirurgiczne leczenie otyłości nie zastępuje leczenia zachowawczego, ale stanowi jego uzupełnienie. Jeżeli przyjrzymy się wynikom badań epidemiologicznych, to leczeniem zachowawczym nadmiernej masy ciała powinna być objęta połowa populacji osób dorosłych naszego kraju. Postępowanie chirurgiczne natomiast należy wdrożyć zaledwie u niewielkiego odsetka tych chorych. Warto jednak pamiętać, że skuteczność leczenia zachowawczego zmniejsza się wraz ze stopniem otyłości, współczesna medycyna nie dysponuje farmakoterapią zwiększającą tą skuteczność, dlatego zasadne jest wdrożenie w tej grupie chorych postępowania chirurgicznego. Takie stanowisko znalazło zresztą odbicie w przyjętych przez EASO wytycznych programu certyfikującego ośrodki leczenia otyłości na terenie Europy (EASO Collaborating Centres for Obesity Management - COMs), w którym współpraca pomiędzy ośrodkiem prowadzącym leczenie zachowawcze i leczenie chirurgiczne otyłości jest niezbędnym warunkiem przyznania certyfikatu 5 6.

Konieczności zacieśniania współpracy w opiece nad pacjentem otyłym pokazały warsztaty, które odbyły się w Monachium w dniach od 5 do 6 grudnia 2011 roku, a które zostały zorganizowane przez EASO i Europejski Oddział Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgicznego Leczenia Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych (European Chapter of the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – IFSO-EC) 7. W trakcie powyższych warsztatów uczestnicy mieli możliwość wysłuchania wykładów poświęconych kluczowym zagadnieniom w poszczególnych specjalnościach. Ponadto odbyły się robocze spotkania w kilkunastoosobowych grupach wypracowujące zasady wielospecjalistycznej opieki nad pacjentami chorującymi na otyłość olbrzymią. Raport z powyższych warsztatów jest w trakcie opracowania i niewątpliwie przyczyni się do dalszego wzrostu skuteczności i bezpieczeństwa leczenia tej grupy chorych. Niewykluczone, że w kolejnym biuletynie będę mógł Państwa poinformować o jego opublikowaniu. Rola chirurgii bariatrycznej w leczeniu otyłości jest współcześnie dobrze udokumentowana i powszechnie uznana, o czym wspomniano już wcześniej. Aktualnie coraz większą uwagę przykłada się do roli tych zabiegów operacyjnych w ustępowaniu powikłań otyłości, a w szczególności cukrzycy typu 2. Potwierdzają to wyniki licznych badań publikowanych od połowy lat 90, które wykazały, że większości chorych poddanych operacjom bariatrycznym zostaje wyleczona z cukrzycy typu 2. Natomiast wyniki ostatnich badań pokazują, że nie jest to spowodowane wyłącznie redukcją masy ciała, ale także zmianami wydzielania hormonów przewodu pokarmowego, dzięki czemu ustępowanie cukrzycy typu 2 po operacjach bariatrycznych obserwuje się już kilka dni po przeprowadzonym zabiegu. Wykazano również, że do ustępowania cukrzycy typu 2 u pacjentów poddanych operacji bariatrycznej we wczesnym okresie pooperacyjnym przyczynia się głównie zmniejszenie insulinooporności, a w późniejszym okresie poprawa w funkcjonowaniu komórek β wysp trzustkowych 8.

Pewnym paradoksem w chirurgii bariatrycznej jest obniżenie stężenia krążącej insuliny we wczesnym okresie pooperacyjnym i jednoczesne ustępowanie cukrzycy typu 2 9. Badanie powyższe, jak i dogłębna analiza uzyskanych wyników, a także wyciągnięte przez badaczy wnioski są o tyle istotne, że ten sposób leczenia może wpłynąć na zmniejszenie liczby pacjentów wymagających insulinoterapii, która często u chorych z otyłych mimo stosowania dużych dawek insuliny nie przynosi wyrównania cukrzycy i mimo jej stosowania dochodzi do rozwoju powikłań. Liczne wyniki badań poświęconych roli chirurgii bariatrycznej w ustępowaniu cukrzycy typu 2 przyczyniły się niewątpliwie do opracowania i opublikowania w 2011 roku wytycznych w tym zakresie przez International Diabetes Federation w skład, którego wchodzą między innymi Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i Stowarzyszenie Diabetyków Polskich 10. Zgodnie z powyższym opracowaniem chirurgia bariatryczna powinna mieć charakter priorytetowy („prioritised”) w leczeniu chorych z cukrzycą typu 2 w przypadku kiedy jest powikłaniem otyłości olbrzymiej ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 40, podobnie jak u chorych ze wskaźnikiem BMI > 35, kiedy leczeniem zachowawczym nie udaje się obniżyć poziomu hemoglobiny glikowanej poniżej 7,5% lub kiedy obserwujemy przyrost masy ciała. W przypadku chorych ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 35 i powyżej 30 (przy braku kontroli leczeniem zachowawczym, lub przyroście masy ciała) postępowanie chirurgiczne zostało uznane za wskazane („eligible”). Pozostaje mieć nadzieję, że powyższe opracowanie przygotowane przez największe światowe autorytety diabetologiczne zostanie dostrzeżone także przez diabetologów w naszym kraju.

1. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, Finer N, Fried M, Mathus-Vliegen E, Micic D, Maislos M, Roman G, Schutz Y, Toplak H, Zahorska-Markiewicz B, Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity: Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts 2008;1:106–116.

2. Christou N.V., Sampalis J.S., Liberman M., Look D. i wsp.: Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann. Surg. 2004; 240: 416–23.

3. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C. i wsp.: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 753–61.

4. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K. i wsp.: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 741–52.

5. http://www.easo.org/coms 6. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A i wsp. Criteria for EASO-Collaborating Centres for Obesity Management. Obes Facts 2011; 4: 329–33.

7. http://www.easo.org/medico-surgical- workshop

8. Umeda LM, Silva EA, Carneiro G i wsp. Early improvement in glycemic control after bariatric surgery and its relationships with insulin, GLP-1, and glucagon secretion in type 2 diabetic patients. Obes Surg 2011; 21: 896-901.

9. Reed MA, Pories WJ, Chapman W i wsp. Roux-en- Y gastric bypass corrects hyperinsulinemia implications for the remission of type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2525-31.

10. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG i wsp. Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes. Diabet Med 2011; 28: 628-42.

Chirurgiczne leczenie otyłości i zespołu metabolicznego.

A – balon dożołądkowy

B – opaska żołądkowa

C – rękawowa resekcja żołądka

D – gastric bypass

Chirurgiczne leczenie otyłości, czyli operacje bariatryczne, to rozwiązanie wyłącznie dla osób ze sporą otyłością. Aby poddać się takiemu zabiegowi nieodpłatnie, trzeba dostać skierowanie do bariatry od lekarza pierwszego kontaktu. Dopiero bariatra może ustalić, czy konieczny jest zabieg, i ustalić rodzaj operacji bariatrycznej - czy będzie to mniej inwazyjny balon żołądkowy, opaska, czy rękawowa resekcja żołądka, wyłączenie żółciowo-trzustkowe lub by-pass żołądkowy.

Chirurgiczne leczenie otyłości umożliwia odchudzanie nawet tym osobom, u których diety nie przynoszą spodziewanych efektów. Ryzyko przy chirurgicznym leczeniu otyłości jest niewielkie, a prawdopodobieństwo stałej utraty wagi bardzo duże. Nowoczesna chirurgia otyłości to przede wszystkim operacje żołądka, których zadaniem jest:

o zmniejszenie apetytu

o wytworzenie uczucia sytości nawet po niewielkiej ilości pokarmu stałego

o zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów

Operacje bariatryczne: wskazania i przeciwwskazania

Operacje bariatryczne to często zabiegi ratujące życie. Wykonuje się u osób, które mają wskaźnik BMI powyżej 35 i występuje u nich zespół metaboliczny: m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej lub choroby stawów związane z ich przeciążeniem; lub gdy BMI wynosi 40 i nie ma chorób towarzyszących. Operacje przeprowadza się do 65. roku życia. W Polsce praktycznie nie robi się ich u dzieci i młodzieży.

Przeciwwskazaniem są zaburzenia psychiczne i uzależnienia. Zabiegów nie wykonuje też u osób, które mają poważne schorzenia układu oddechowego, krążenia i nerek, dyskwalifikujące do znieczulenia ogólnego.

Szacuje się, że w Polsce ok. 500 tys. osób wymaga operacji bariatrycznej.

Zabiegi te są zaliczane do tzw. dużej chirurgii. Dlatego też przed ich wykonaniem na kilka dni trzeba pójść do szpitala, gdzie w oddziale internistycznym wykonuje się serię badań, które pozwalają ocenić wydolność oddechową, sprawność układu krążenia. Wykonuje się też badania hormonalne, aby mieć pewność, że otyłość nie jest spowodowana przez zaburzenia hormonalne, np. niedoczynność tarczycy. Przed operacją pacjent jest pod opieką psychologów i dietetyków.

Po operacji pacjent powinien współpracować z dietetykiem, który opracuje odpowiednią dla niego dietę, która będzie zapobiegała niedoborom żywieniowym. Po roku od wykonania operacji pacjent ponownie trafia do szpitala, gdzie interniści oceniają jego ogólną kondycję. Operacje bariatryczne są refundowane przez NFZ,a na ich przeprowadzenie czeka się ok. pół roku.

Chirurgiczne metody leczenia otyłości można podzielić na dwie kategorie: obniżające absorpcję składników pokarmowych w jelicie i obniżające przyjmowanie stałego pokarmu.

Chirurgiczne leczenie otyłości: by-pass żołądkowy

By-pass żołądkowy to operacja bariatryczna (zwykle laparoskopowa) polegająca na wytworzeniu z górnej części żołądka niewielkiego zbiornika (pouch) który zostaje bezpośrednio połączony z dalszym odcinkiem jelita cienkiego. By-pass żołądkowy tak modyfikuje przewód pokarmowy, że szybko wypełniający się pouch żołądkowy o pojemności około 30 ml ogranicza ilość spożywanego pokarmu. Dodatkowo enzymy trawiące z żołądka i dwunastnicy mieszają się z pokarmem dopiero w końcowym odcinku jelita cienkiego, co powoduje wyraźne zmniejszenie ilości wchłanianych kalorii. Utrata nadmiaru masy ciała może wynosić 65-85 procent w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy po zabiegu operacyjnym. Całkowite ryzyko powikłań okołooperacyjnych wynosi od 7 procent przy zabiegach laparoskopowych do 14,5 procenta przy operacjach klasycznych. By-pass to rozwiązanie głównie dla osób otyłych (ale z BMI poniżej 50) z cukrzycą, które muszą przyjmować duże dawki insuliny.

Uwaga: Na świecie coraz częściej odchodzi się od tego zabiegu, ponieważ liczba odległych powikłań pooperacyjnych jest znaczna. Np. silikonowa opaska, która zmniejsza żołądek, może w niego wrosnąć. Gdy tak się stanie, konieczna jest bardzo skomplikowana operacja naprawcza.

Chirurgiczne leczenie otyłości: balon w żołądku

Zabieg ten przeprowadza się za pomocą laparoskopu. Do żołądka wprowadza się pusty silikonowy worek, który następnie wypełnia się roztworem soli fizjologicznej. Balon uciska ściany żołądka, powodując uczucie sytości. Je się więc znacznie mniej, szybko tracąc na wadze (nawet do 20 kg w pół roku). Po 6 miesiącach balon zostaje usunięty. Uwaga: w czasie całej kuracji i po jej zakończeniu konieczne jest stosowanie niskokalorycznej diety i wykonywanie ćwiczeń pod okiem trenera. W przypadku uzależnienia od jedzenia balonik nic nie da - pacjent znajdzie sposób, aby dostarczyć sobie kalorii, np. będzie pił colę i objadał się lodami. Dla takich osób lepszym rozwiązaniem jest by-pass żołądkowy. Koszt: ok. 8 tys. zł.

Chirurgiczne leczenie otyłości: opaska na żołądku

Na żołądek założona jest silikonowa opaska, która dzieli go na dwie części. W pierwszym "zbiorniczku" żołądka mieści się mało jedzenia, dlatego szybko odczuwa się sytość, nawet po zjedzeniu niewielkiego posiłku. Można schudnąć nawet 30 kg w ciągu roku. W czasie, gdy w żołądku jest opaska, trzeba przestrzegać specjalnej, półpłynnej diety. Opaskę można zdjąć w każdej chwili. Koszt: 15–20 tys. zł.

Chirurgiczne leczenie otyłości: zmniejszenie objętości żołądka (mankietowa resekcja żołądka)

To sposób przeprowadzenia operacji, który cieszy się obecnie największym powodzeniem. Polega na wycięciu fragmentu żołądka (pozostaje ok. 30 proc. objętości). Podczas zabiegu wykonywanego przy użyciu laparoskopu usuwa się część żołądka, a pozostała część może pomieścić 100-150 ml pokarmu. Ponadto nie wydziela już on hormonu pobudzającego łaknienie. Po wykonaniu zabiegu w ciągu roku pacjenci tracą ok. 60 proc. nadmiernej masy ciała. Rękawowa resekcja żołądka to zabieg, jaki wykonuje się w pierwszej kolejności. Po operacji bardzo ważne jest przestrzeganie diety – do końca życia można spożywać tylko rozdrobnione i znacznie mniejsze porcje niż przed zabiegiem. Jeżeli po upływie kilku lat pacjent zaczyna tyć (ok. 20 proc. operowanych), można wykonać by-pass żołądkowy. Koszt: 10–15 tys. zł.v Chcesz zobaczyć, jak wygląda operacja bariatryczna? Obejrzyj schemat zabiegu rękawowej resekcji żołądka w : https://www.youtube.com/watch?v=hywQreYQ3xY

Chirurgiczne leczenie otyłości: wyłączenie żółciowo-trzustkowe

To bardzo rzadko przeprowadzana operacja bariatryczna - zdarza się, że przez rok nie wykonuje się ani jednej w kraju. Ten rodzaj operacji bariatrycznej polega na usunięciu około 2/3 żołądka i podzieleniu jelita cienkiego na 3 części, z których dwie łączą się tworząc trzecią (tworzą razem kształt litery Y) pierwsza część biegnie od zmniejszonego żołądka i nią transportowane jest jedzenie, druga połączona z przewodami żółciowymi i trzustką jest drogą soków trawiennych, łączą się one około 100-150 cm przed ujściem jelita cienkiego do jelita grubego. Dopiero w tym trzecim 100-150 centymetrowym odcinku odbywa się proces trawienia. Zmiana biegu jelita cienkiego powoduje zmniejszenie absorpcji (wchłaniania) wartości odżywczych, a zmniejszenie żołądka powoduje zmniejszenie ilości przyjmowanego jedzenia. Te dwa efekty razem powodują utratę wagi. Ze względu na zmniejszone wchłanianie pacjent powinien mieć robione badania krwi co jakiś czas, oraz przyjmować dodatkowe witaminy przez całe życie po operacji. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe czasem wykonywane jest jako trzecia operacja, w przypadku jeżeli resekcja rękawowa i by-pass żołądkowy nie dały odpowiednich efektów. Niestety, operacja tego typu jest obarczona wieloma powikłaniami.